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Prótesis sobre Implantes Dentales

Por Laura Leone

Consideraciones de la fase protésica de los implantes dentales

Partes de la reconstrucción implantológica

Al recuperar un diente a través de un implante dental se tiene 3 partes claramente diferenciables entre sí:

1.- el implante dental en sí mismo.
2.- el pilar o abutment
3.- la reconstrucción protésica.

Con estos 3 elementos se puede llegar a un proceso de 1 fases o de 2 fases protésicas, considerando que la rehabilitación protésica puede hacerse con solo una supraestructura directamente atormillada al implante dental o con un pilar atornillado al implante y la supraestructura atornillada o cementada al pilar.

Es recomendable como técnica protésica, la realización de dos fases protésicas y no la realización de una estructura directamente atornillada al implante dental, en cuyo caso cualquier problema o falla va a repercutir directamente sobre el implante oseointegrado poniendo en riesgo la etapa más delicada de todo el proceso.

Por eso se recomienda utilizar los pilares y luego atornillar a éstos la prótesis, cualquier falla va a ocurrir a nivel de pilar afectando la unión pilar – implante en vez de repercutir en la unión implante dental - hueso.

Otro elemento a considerar son los tornillos a utilizar. Es más conveniente el ajuste con tornillos de oro, que son bastante más flexibles que los de titanio y en ese caso actúan como fusible en caso de roturas. Igualmente cuando hay estructuras que no están 100% fijas, debería revisarse esa movilidad pues están indicando que hay algún problema.

Para poder explicar mejor el tema de la rehabilitación protésica, debemos enumerar los distintos tipo de plataformas que se encuentran sobre implantes dentales. Desarrollaremos el caso más común de implantes dentales de hexágono externo.

Para los implantes de hexágono externo existen 3 tipos de plataforma:

Plataforma estrecha: Implante de diámetro 3,3 mm con hexágono de 1mm de altura y 2,4 mm de diámetro.

Plataforma standard:Implante de diámetro 4,1 mm con hexágono de 0,7 mm de altura y 2,7 mm de diámetro.

Plataforma ancha:Implante de diámetro 5 mm con hexágono de 1mm de altura y 3,3 mm de diámetro.

La plataforma estándar es compatible entre los distintos sistemas de implantes, no así las plataformas estrecha y la ancha.

El pilar protésico va atornillado al implante dental, se calza el hexágono en el implante, lo que permite que no rote y se lo atornilla para evitar que se salga.

Los pilares pueden ser maquinados o colados. Maquinados son aquellos que se coloca sobre el implante dental oseointegrado, directamente el elemento provisto por el fabricante, son de adaptación perfecta dado que su hexágono va a encajar exactamente en el hexágono que posee el implante. Colados son aquellos que el laboratorista realiza su trabajo de colar el metal sobre ellos para obtener el pilar deseado, dependiendo la exactitud del mismo, del buen trabajo del laboratorio.

Distintos tipos de pilares

UCLA

Es la abreviatura de las palabras universal castable long abutmen dado por la empresa 3i.
Consta de un cilindro que se atornilla al implante dental con un tornillo. Pueden ser maquinados o de plástico para colar, y con o sin hexágono. Pueden usarse en restauraciones unitarias o múltiples, atornilladas, cementadas y sobre todo cuando hay altura oclusal reducida, problemas de angulación, poco tejido blando, etc. Se puede usar en todas la plataformas.

Pilar standard

Es un cilindro de titanio que se fija al implante dental mediante un tornillo en general de titanio también. En general se lo utiliza para restauraciones múltiples, puentes posteriores, barras para sobredentaduras y prótesis híbridas.
Queda el metal al descubierto por lo cual no se lo puede utilizar cuando se requieren soluciones estéticas. Requiere un mínimo de 5 mm entre el implante y el antagonista oclusal.

Cer Adapt

Fue desarrollado por Nobel Biocare
Se trata de un pilar de óxido de aluminio que se fija al implante dental con un tornillo, en general de oro.
El procedimiento es colocar cerámica sobre el pilar y atornillarlo directamente sobre el implante. Cuando hay problemas de angulaciones es necesario tallar el pilar y cementar la corona de cerámica .

Cera One

Fue desarrollado por Nobel Biocare.
Su ventaja es que permite terminaciones con alto grado de estética, sobre todo en las restauraciones unitarias.
Es un pilar de titanio con un cuello que va de 1 a 5 mm que se fija al implante con un tornillo de titanio. Luego se le cementa una corona realizada desde una cofia de cerámica prefabricada. El más pequeño permite obtener una altura mínima de 6 mm, incluído el cuello. Este pilar posee un hexágono en su base para que no rote, por lo cual puede ser utilizado en reparaciones unitarias. Está disponible para todas las plataformas. Se coloca el cuello del pilar, debajo del nivel gingival para así dar una solución estética.

Procera

Fue desarrollado por Nobel Biocare
Es un pilar maquinado, personalizado, realizado en tecnología CAD CAM en titanio o zirconio. Se utiliza tanto en restauraciones unitarias como múltiples.
Dependiendo de la posición del implante dental se coloca la cerámica sobre el pilar y se atornilla directamente al implante, si el implante no tiene una posición correcta se coloca el pilar y se cementa la corona de cerámica. Se vende para todas las plataformas.
Es el pilar por excelencia, ya que se encuentra personalizado y posee un alto grado de exactitud en su maquinado.

Pilares Angulados

Se utilizan en la construccion de restauraciones con puentes sobre implantes dentales. Cuando hay problemas con la angulación correcta de los implantes, para poder atornillar acomodando el pilar según se necesite.
Es un pilar que se fija al implante dental con un tornillo y cuya parte superior es un cono angulado, cuyo cuello varía de tamaño según la angulación, hay de 17 grados y de 30 grados . Deben colocarse con un margen subgingival para evitar que se vea el cuello, y por lo mismo en general se los utiliza en restauraciones posteriores.

Poste o pilar para cementar.

Su técnica de colocación es atornillar el pilar de titanio maquinado sobre el implante dental y sobre el mismo se cementa la corona. Permitiendo una altura mínima interoclusal de 4,5 mm.
Es de titanio y se utiliza para piezas cementadas unitarias, con hexágono y al que se le deben realizar tallados facetados o acanalados para evitar la rotación de la corona.
Cuando se lo utiliza en reposiciones múltiples, sin hexágono, se debe realizar el fresado paralelizando los distintos pilares para darle la angulación deseada a la colocación de la prótesis.
El tallado del pilar se debe realizar fuera de boca para evitar recalentamientos o vibraciones sobre el implante dental, ya que el titanio es un excelente conductor del calor y podría fracasar todo el proceso.

Pilares de bola o para sobredentaduras.

Se utilizan para retener sobredentaduras completas o parciales cuando se trabaja sobre implantes individuales. Son muy efectivos y económicos para sostener una dentadura completa. Se utilizan únicamente en maxilar inferior y sobre dos implantes anteriores.
Son recomendables en personas de edad avanzada.
Una técnica mejor es la ferulización de los implantes dentales, a través de barras sosteniendo en ellas con clips la sobredentadura.

Piezas de titanio maquinado.

Es recomendable la utilización de piezas de titanio maquinado para lograr una restauración exitosa de los implantes dentales.
Los tornillos ajustan dos piezas: el implante dental y el pilar. Cuando se producen movimientos en las uniones entre ambos, es cuando se producen las roturas o aflojamiento de tornillos.
La precisión y exactitud en el calce de las 2 piezas, evitará que tengan juego entre ellas y ayudará a no depender tanto de la presión del tornillo.
Siempre es recomendable el uso de piezas maquinadas por sobre los plásticos calcinables debido a su precisión. Se debería limitar el uso de éstos a los casos en los que no existe una solución protésica ya provista por el fabricante, para casos especiales o limitarlos a la corona sobre pilar, evitando así correr riesgos a nivel de implante dental.

Los tornillos.

Una mención aparte merecen los tornillos utilizados en la fijación de los pilares sobre implantes dentales.
Pueden utilizarse tornillos de oro o titanio.
Las ventajas o desventajas de cada uno, serán evaluadas en cada caso particular. Pero en general se puede enumerar las siguientes:
En cuanto a los tornillos de titanio que son los que generalmente se usan, sobre todo por su costo, tienen la ventaja de que al tener la misma dureza que el implante y el pilar, no se deforman, permitiendo en casos de reposiciones futuras, poder sacarlos sin correr riesgos de fractura de implantes dentales. Pero asimismo ello es su mayor desventaja: puede ser que con el correr del tiempo, se produzcan aflojamientos a nivel prótesis y sea necesario quitarlos y reponerlos por nuevos tornillos.
Otra desventaja es al momento de su ajuste, como tienen la misma dureza que el implante dental, un exceso de torque puede provocar la fractura del tornillo o lo que es peor una fractura de implante dental.
Los tornillos de oro, son más caros que los de titanio, normalmente hay que pedirlos por separado de la pieza protésica, ya que el fabricante en general provee el pilar junto con el tornillo de titanio. Pero su mayor ventaja es que al ser un metal más blando que el titanio, al ajustarlo al implante dental, se deforma lo que provoca que sea casi imposible que se produzcan aflojamientos de la pieza protésica.
Cada sistema de implantes provee instrucciones respecto del torque que se debe dar a los tornillos.

Conclusiones

Hay en el mercado y en el catálogo de cada fabricante, una cantidad importante de pilares para dar solución a los distintos casos que se plantean para la restauración de implantes dentales. La elección de uno u otro será de acuerdo a muchos factores, priorizando los de mayor relevancia en cada caso: estéticos, económicos, funcionales. A veces no se puede lograr compatibilizar unos con otros, en general la mejor solución suele ser la más cara y a veces el paciente no puede afrontarlo.
Pero como regla general, es recomendable el uso de dos piezas, antes que una, la utilización de piezas maquinadas provistas por el mismo fabricante del implante dental colocado, antes que los plásticos calcinados donde se depende de la calidad del laboratorio, y personalizar las piezas maquinadas, a través de tallados y fresados que aportan un ajuste mas preciso a todo el proceso de restauración de implantes dentales.
Quizá el pilar más difundido sea el UCLA, sobre todo por su bajo costo y la posibilidad de rehabilitar todos los casos de implantes dentales. Es el pilar universal por excelencia. Pero deberá tenerse en cuenta que si existe un pilar maquinado para resolver el caso, siempre nos va a dar mayor posibilidad de éxito, evaluando en estos casos la relación costo-beneficio.
Su uso deberá evaluarse sobre todo cuando se cuenta con un excelente laboratorio que nos provea piezas de comprobada exactitud.
También requiere de una cuidada medición en la toma de muestras del paciente, siendo muy importante su traslado al articulador.